En mann i slutten av 60-årene ble overført til et universitetssykehus med spørsmål om underliggende revmatologisk sykdom. Han hadde seks måneders sykehistorie med redusert allmenntilstand, brystsmerter og episoder med iridosyklitt. I tillegg klaget han over smerter i bakhodet og forbigående smerter i kjeveledd ved tygging. Han hadde ingen synsforstyrrelser eller smerter i bevegelsesapparatet.

Tidligere utredning med biopsi av høyre og venstre arteria temporalis viste normale funn. CT collum, thorax, abdomen og bekken viste ingen lymfeknutepatologi, men en uspesifikk fortetning basalt i venstre lunge. Prokalsitoninverdien var normal, og det var ingen oppvekst i blodkultur. Behandling med doksysyklin i 14 dager hadde ikke hatt effekt. CT aorta viste tegn på veggfortykkelse i venstre arteria subclavia. Blodprøver viste forhøyede verdier av akuttfasereaktanter (tabell 1), noe som ga mistanke om vaskulitt.

Elektrolytter og lever- og nyreprøver var alle innenfor normale grenser. Proteinelektroforese viste tegn på akuttfasereaksjon, men ingen monoklonal gammopati. Antinukleære antistoffer (ANA), antistoff mot nøytrofilt cytoplasma-antigen (ANCA) og HLA-B27 ble ikke påvist. Urinstiks viste intet utslag for blod eller protein.

PET-CT-undersøkelse med ¹⁸F-fluordeoksyglukose (¹⁸F-FDG) utført ved innleggelsen viste økt opptak av ¹⁸F-fluordeoksyglukose i torakalaorta, buekaravganger og perikard (figur 1).

Det var også økt opptak av ¹⁸F-fluordeoksyglukose i benmarg og lymfeknuter, som ble vurdert å være reaktive forandringer. I tillegg ble det funnet et infiltrat i venstre lunges underlapp og pleuravæske (figur 2).

Tilstanden ble oppfattet som ekstrakraniell kjempecellearteritt. Diagnosen ble stilt på bakgrunn av følgende symptomer og funn: redusert allmenntilstand, smerter i brystet, hodet og kjeveledd, veggfortykkelse i venstre arteria subclavia, økt opptak av ¹⁸F-fluordeoksyglukose i store blodårer og forhøyede verdier av akuttfasereaktanter.

Man startet immunhemmende behandling med prednisolon 1 mg/kg. Pasienten ble raskt bedre, og akuttfasereaktantnivåene falt tilfredsstillende før hjemreise (CRP 22 mg/L).

Fem måneder etter innleggelsen stod pasienten på behandling med prednisolon 17,5 mg/døgn i tillegg til metotreksat 15 mg/uke, det siste som steroidsparende behandling. Blodprøver viste SR 53 mm/t (referanseområde 1–12), CRP 4 mg/L (< 4), Hb 13,5 g/dL (13,4–17,0), MCV 108 fL (82–98), leukocytter 6,2 × 10⁹/L (3,5–10 × 10⁹), nøytrofile granulocytter 5,1 × 10⁹/L (1,5–7,3 × 10⁹), lymfocytter 0,7 × 10⁹/L (1,1–3,3 × 10⁹) og trombocytter 221 × 10⁹/L (145–390 × 10⁹).

Pasienten responderte ikke tilfredsstillende på behandlingen med prednisolon og metotreksat. Det ble forsøkt behandling med interleukin 6-hemmeren tocilizumab (8 mg/kg intravenøst hver fjerde uke), deretter med interleukin 1-hemmeren anakinra (100 mg subkutant daglig) og TNF-α-hemmeren infliksimab (5 mg/kg intravenøst), men alle ble avsluttet pga. bivirkninger eller manglende effekt.

Tjue måneder etter første innleggelse blusset sykdommen opp med hevelse og rødhet i ørebrusk og neserot som ved kondritt. Blodprøver viste SR > 100 mm/t, CRP 79 mg/L, Hb 10,0 g/L, MCV 114 fL, leukocytter 4,4 × 10⁹/L, lymfocytter 0,7 × 10⁹/L og trombocytter 79 × 10⁹/L. Pasienten tilfredsstilte McAdam-kriteriene for relapserende polykondritt, og diagnosen ble derfor endret. Det ble startet behandling med TNF-α-hemmeren adalimumab (40 mg subkutant annenhver uke), men behandlingen ble avsluttet etter kort tid pga. manglende effekt og bivirkninger.

Til tross for pågående behandling progredierte sykdommen. Pasienten utviklet makrocytær anemi med Hb 7–8 g/dL og MCV > 105 fL, og trombocytopeni med trombocytter 20–30 × 10⁹/L. I et benmargsutstryk ble det bemerket vakuoler i cytoplasma i erytroide og myeloide forstadier (figur 3), men gjentatte benmargsutstryk og benmargsbiopsier ble vurdert som inkonklusive med tanke på myelodysplasi eller annen benmargssykdom. Utredning med eksomsekvensering av DNA fra blod og munnslimhinne ble utført. Eksomdataene ble filtrert med genpanel rettet mot arvelig anemi eller benmargssvikt og immunsviktsykdommer (7). Genpanelanalysen inkluderte inspeksjon av mer enn 300 gener, og det ble ikke påvist genavvik. Undersøkelser med tanke på amyloidose og Whipples sykdom ga også negative resultater.

I årene som fulgte, ble det forsøkt ulike immunhemmende medikamenter som azatioprin (200 mg/døgn), ciklosporin (400 mg/døgn), mykofenolatmofetil (1 g/døgn) og immunglobulin (2 g/kg intravenøst hver fjerde uke), men alle behandlingene ble avsluttet på grunn av manglende effekt. Under hele sykdomsforløpet ble pasienten behandlet med prednisolon, men det var som regel behov for doser på over 20 mg daglig. Anemi og trombocytopeni ble forsøkt behandlet med erytropoietin, granulocyttkolonistimulerende faktor (G-CSF) og eltrombopag, men uten effekt. De siste årene trengte han blodtransfusjoner hver 7.–10. dag.

Åtte år etter første innleggelse ble mannen innlagt på lokalsykehus med mellomørebetennelse. Han ble behandlet med paracentese, penicillin, gentamicin og erytrocytt- og trombocyttransfusjoner, men døde under oppholdet.

Pasienten ble ikke glemt. Behandlende leger fattet mistanke om at han kunne ha hatt et nylig beskrevet syndrom. I samråd med ektefellen ble det åtte måneder etter at han var død, utført en rask in silico-reanalyse av eksomdataene. Reanalysen viste at han hadde en variant i genet UBA1 (NM_003334.3:c.122T>C) med variantallelfrekvens (VAF) på 79,5 % i blod-DNA. Varianten kunne ikke gjenfinnes i munnslimhinne-DNA.