14. June 2021

Mer Patologi

 

? Patologispørsmål?

Main Site:patologi.com   

https://www.patologi.com

 

Hva er patologi? Systematisk lære om kroppens sykdommer, mekanismene og hvordan de oppstår, årsaker, symptomer, utvikling, prognose og behandling. 
Hva er hovedarbeidet ved en Avdeling for Patologi?

  

 

Legeundersøkelse, røntgenfunn eller laboratoriefunn gir mistanke om unormale kroppslige forandringer hos pasienten, men ikke sikre svar. Pasientens lege konsulterer derfor patologen, som er legespesialist.Ut fra mottatt celle- og vevsmateriale som er tatt fra pasienter undersøkes, vurderes og diagnostiseres sykdommer. Gir  prognosevurdering og råd til pasientens behandlende lege.

Hoveddelen av arbeidet består av kreftdiagnostikk med kreftfastsetting med eksakt diagnose, forstadier til kreft og utelukke kreft. 

Operasjonspreparater og små vevsprøver uttatt for diagnosevurdering, blir først undersøkt makroskopisk. Deretter blir deler av vevet tatt ut, videre behandlet på forskjellige måter og vurdert i tynne snitt i mikroskop, hvor patologen ser etter histologiske forandringer.

En del materiale fra friske personer, som livmorhalsprøver, screenes for eventuelt å oppdage forandringer, forstadier til kreft eller kreft.  

Noe materiale dreier seg bl. a. om betennelse-, hormonelle- og degenerative lidelser i forskjellige organer (f. eks. skrumplever).

Patologioppgavene omfatter alle legemlige medisinske fagrettninger, og hele menneskekroppen med alle legemlige sykdomstyper må mer eller mindre beherskes. 

Hva slags pasientmateriale får vi? Organer og vev fjernet ved sykehusoperasjoner, fra alle “opererende avdelinger”. Fjernet pasientvev tatt av polikliniske leger og leger ansatt utenom sykehus, som f.eks. hudforandringer.Mindre vevsbiter fjernet fra trolig syke og normale kroppsdeler,  f. eks. ved endoskopi og punksjoner (nålmateriale). Fra nærmest alle sykehusavdelinger.

Vevsavskrap og kroppsvæsker.

Er patologen en obdusent ? Patologene er leger med spesialistutdannele i patologi.

NEI! Bare ca. 0,5% av arbeidet dreier seg om obduksjon.Dog blir alt for få døde obdusert, og sykdoms- og dødsårsaksantall i Norge er derfor helt usikre.

Antatte kliniske forhåndsdiagnoser er i ca. 30 % annerledes enn funnene etter obduksjon. En del nye funn blir også påvist ved obduksjon.

Hva er “frysesnitt”? Diagnosestilling og veiledning av patolog under operasjon. Hurtigdiagnostikk.Gjør operasjonen sikrere, avgjøre om større eller mindre inngrep og kan forkorte inngrepet.
Tidsperspektiv før svar? “Frysesnitt”: ca. 15- 45 min.Biopsi/ små vevsbiter: ca. 1-3 dager eller mere

Organpreparater: 2-5 dager eller mere.

Cytologi: Dager eller lengere etter arbeidsbelastningen.

CITO (hurtig diagnostikk): Oftest 1 dag etter mottak. Ofte telefonsvar.

Ved spesialundersøkelser for bedre vurderingshjelp i enkelte tilfeller (som immunhistokjemi, spesialfargninger, vurdering av flere patologer):

Tillegg: 3-4 dager eller lengere- uker. 

Hva blir meddelt til pasientens lege? Hva vi har mottatt. Makroskopiske funn og størrelser. Mikroskopisk funn og nærmere beskrivelse. Diagnoser for hver del man har mottatt. Type og tumorart. Utgangspunkt. Grad av malignitet/ mulig prognosevurdering. Størrelse. Utbredelse. Lokalisering. Gradering. Stadium. Vurderingforhold og mulig anbefalinger.
Noen av de “større” oppgavene?: Brystkreftdiagnostikk/ “Trippeldiagnostikk” (etter brystsceening).
Vi stiller diagnosene etter unormale røntgenfunn.Livmorhalsscreening.

Prostatakarsinomutredning.

Tarmkreftutredning.

Lungekreftutredning.

Hudsvulstutredning (ofte “føflekkundersøkelse”)

 Bør man velge sykehus med patologiavdeling?

JA!

Hurtigere diagnose og derfor hurtigere terapi.

Bedre sikkerhet på sykehuset. Hvis patologiavdelingen også har tidligere materiale fra pasienten har vi pasientens “patologijournal” til vurdering.

“Frysesnittsundersøkelse”. Pasientene kan få kortere narkose og operasjonstid.

Bedre kvalitet. Patologiavdelingene har stor medisinsk kvalitetsoppgave for pasientene, sykehuslegene og sykehuset.

Bedre samarbeid med forskjellige legespesialister. Gode konsulteringforhold ved spesielle funn og lidelser.

Patologiavdelingenes oppgaver er helt nødvendig og grunleggende for sykehusenes medisinske faglige drift.

Uten patologi drives ikke moderne medisin.

Kostnader ?

“I våre dager er patologi den sikreste og billigste diagnostiske metode innen medisin”!“En pasientdiagnose koster egentlig totalt bare ca. kr. 300- 400”.

Avdelingenes oppgaver er meget pasienteffektive.

Hvilke yrker/ stillinger har ofte patologavdelingene?

Astrologer (leger)
Assistentleger LIS
Bioingenører (også “screenere”)
Sekretærer
Preparant

Andre

Er en patolog en rettsmedisiner?

Er en rettsmedisiner en patolog?

I noen tilfeller. Ca. 20% av de rettsmedisinske obduksjonene i Norge blir utført av patologer ansatt på sykehus.

 

Kan være. Rettsmedisin er egentlig ikke en spesialitet innen helsevesenet, men er knyttet til universitetene. Rettsmedisiner er lege ansatt på rettsmedisinske institutter eller steder.

The term pathology, derived from the greek pathos – suffering and logos – discourse, refers to the scientific basis of medicine. It is a fundamental discipline in the training of health personnel and serves as an anchor for medical education in general. Pathology concerns itself with the causes of disease, the mechanisms involved, the course of disease and the structural and functional changes in organs, tissue and cells that ensue in the various disease conditions.

Over time, this knowledge has led to physicians with special training in pathology being recognized as specialists in the interpretation of changes and abnormalities in diseased cells, tissue and organs. Currently, the work is primarily concerned with pathological anatomy. The changes may be visible to the naked eye, but microscopy plays a crucial role. Pathologists endeavour to elucidate the nature of the patient’s problems and make a diagnose based upon the disease changes observed.

It is the pathologists who diagnose cancer. We determine, for example, whether there are pre-cancerous changes, obvious current cancer, the type of cancer, whether it is fast growing and has spread to other parts of the body. Many of the biopsies sent to us from patients relate to this problem area and the number of such biopsies grows yearly. In addition to rendering a diagnosis, reports often include explanatory comments and advice to the physician who has submitted the the biopsy. The diagnosis gives an indication of the prognosis (outlook) of the disease in question allowing the attending physician to carry out appropriate studies and institute treatment of the patient affected. We provide an essential service for the attending physicians and close cooperation with other physicians is therefore of the utmost importance.

Procedures Involved

The pathologist’s main working tool is the microscope by means of which small tissue samples or large operation specimens / biopsies and cell preparations / cytology can be be studied. These may be taken from both healthy persons /screening as in preventative medicine and from ill persons.

Tissue that the clinician has removed from the patient is usually placed in a fixing fluid (formalin). Small tissue samples or large organs are examined and an appropriate number of representative tissue samples are taken by means of a scalpel or similar instrument and placed in capsules. The biopsy material is passed through a number of different fluids before it is finally embedded in paraffin wax. The tissue material is then hard enough for thin sections (typically about 5 microns thick) to be cut, using a special microtome knife. These sections are further treated with various stains and when the specimen is viewed under the microscope, its various cellular components appear often strikingly different from one another, exhibiting an impressive range of colour and tones. These stains are helpful in that they can be highly specific both for the different varieties of normal cells and tissues, but also in highlighting abnormalities. In his/her diagnostic work, the pathologist may make use of many special stains. Close cooperation with laboratory technologists is important in this connection.

Cellular material taken from the patient is most often received as smears on object glasses. Prior screening of cytology specimens (for example in mass screening for cervical cancer) is carried out by specially trained cytotechnologists before the pathologist reviews the material and makes a diagnosis. Much of the work and findings is documented in the form of written reports.

Diagnosis

The work in a pathology department differs materially from that in other areas of laboratory medicine in that it is personnel-based. This means that the possibilities for automation or machine-generated diagnostics are few. The nature of the work more closely resembles that of an X-Ray department where specially trained physicians also evaluate the changes seen on film.

Cells and tissue samples, like persons, are highly individual. No two are alike. There are many types of cancer, differentiation and stages in different organs and one frequently finds the boundaries to be unclear. This complexity also applies to other disease groups.

In many cases, the tissue or cellular material we receive from the diseased area is rather meagre. Under such circumstances evaluation and diagnosis is involved or difficult. Adequate clinical information on the patient and the material submitted is essential. We must, moreover, have at our disposal considerable sources for literature reference and searches so that our knowledge is continually updated. The department maintains a large and varied store of tissue and cellular material. Any earlier material from the patient, must be available for review in conjunction with the current specimen. All tissue sections, cellular preparations and tissue samples are stored for future reference. No pathologist is able, however, to master the entire field of pathology. Much of the diagnosis is based upon experience and from time to time it is important that several pathologists express their opinion of the same changes observed in a particular case. Slides may be sent to other pathologists in Norway for special assessment. On rare occasions, the material may be sent to pathologists abroad when they are considered to be most experienced in the special field in question. Evaluation may be so difficult that pathologists render somewhat different diagnoses and one cannot decide who is right and whether any of them actually has the correct diagnosis. In such cases only time will reveal the outcome. Unfortunately, one has to accept this, since there is no other better diagnostic method is available. In practice, even where an exact diagnosis has not been made, the insight provided provides a basis for adequate patient control and treatment.

In order to facilitate discussion of professional matters a number of pathology departments have begun using telepathology where the departments and microscopes are coupled together audiovisually. This represents a rapidly developing subgroup of telemedicine that needs to be promoted and expanded in the coming years.

Recently, many new methods of investigation have become available that are able to provide the pathologists with additional information and thus help in assessment and the final diagnostic goal. Examples are immunochemistry, gene technology, molecular pathology and advanced counting and measuring methods /flow cytometry. All of these, however, are limited in scope and there are, for instance, no technical methods that can unerringly distinguish basically normal cells from cells or tissue from cancer or precancerous conditions. Such assessments are still based upon good, solid professional judgement.

Frozen (Cryostatic) sections

When routine diagnostic procedures are employed it takes several days before the pathologist reaches a diagnosis and gives his/ her assessment of the case. By making use of so-called “frozen sections” tissue removed during operations in progress may be frozen, cut into thin sections and stained. This method is much utilized where cancer is suspected, for example in questions related to breast cancer. After appraisal by the pathologist, the answer is transmitted directly to the operating surgeon (usually by intercom). This is followed up by written confirmation. The surgeon concerned thus has, at his/ her disposal, information as to what needs to be done, for example remove the breast. This ready availability of rapidly transmitted information and the fact that the patient avoids the need for further operations, means that the method is an excellent one, but from the pathologist’s point of view, evaluation of such biopsies is more difficult than is the case with routine procedures, due to the fact that the technical standard of the microscopic sections is poorer.

Fine Needle Aspiration Cytology

There exists a form of investigation that is very quick, patient friendly, cheap and suitable for cancer diagnostic. This is fine needle aspiration cytology. The attending physician or pathologist inserts a syringe needle into the tissue from which material is required for diagnosis, for example a tumour. The needle can also be guided using fluoroscopic (real-time X-Ray) control or ultrasound. Cell material is then withdrawn for further processing and microscopic study. More and more sites on the body are becoming accessible to this approach. The method is being much utilized in cases where malignancy is suspected and is an important tool in screening for breast cancer. It is often used in conjunction with mammography.

It has become apparent that an optimal result with the acquisition of good diagnostic material is best obtained when the pathologist takes the sample from the patient (usually at an out-patient clinic, set-up expressly for this purpose). This is the case in many hospitals, but unfortunately not in our department owing to a shortage of staff pathologists. The diagnostic interpretation of aspiration biopsies demands special expertise on the part of the pathologist.

Autopsy

Autopsy (Post Mortem) (= obduction) in English, writer Ed Uthman, M.D, (U.S.A.)

Because of the shortage of pathologists and an excessive workload, our pathology department at the present time concentrates its activities mainly on diagnostic investigation of material removed from living patients. In Norway, autopsy activity has been seriously scaled back and the number of autopsies has decreased markedly in recent years. In 1993, only 14% of the deaths were autopsied (as opposed to the recommended number of 40%). This is somewhat of a paradox in view of the current emphasis on quality control. Autopsies constitute an excellent mode of quality control of the health sector’s medical diagnostics and treatment. The cut-back in the number of autopsies in Norway means, in practice, that in the majority of cases, one is uncertain of the cause of death and the country’s mortality statistics are therefore unreliable. In light of the recent promotion of quality in medical care this is a disturbing tendency. It is of interest to note that studies in several countries have shown that a number, varying from a few percent to 60 % of clinical diagnoses are significantly incorrect, to a greater or lesser degree. By and large, clinical diagnoses differ significantly from autopsy findings in about 20% of cases. This applies, for example, to many cases of lung and heart infarcts. Many cases of cancer are not found clinically or registered. In so-called “open and shut clinical cases”, the pathologist frequently demonstrates surprising or overlooked findings at the time of autopsy. Low autopsy frequency also impinges on medical education. Their value in teaching programmes is lost and the next of kin are deprived of the information they seek. The number of medicolegal autopsies has, unfortunately, also been reduced.

In Norway: Approximately 22 centres provide pathology service, including 2 private laboratories. 

 

 

 

Patologi Tidsskriftet | Den norske legeforening | Jubileumsnummer

Wenche Reed Om forfatteren

Vi var flere som på medisinstudiet fikk en aha-opplevelse da vi endelig kom til 9. termin og patologien. I «lille» Robbins Basic pathology (1) kunne vi se hvordan betennelsescellene gikk til angrep på myokardfibrene ved et hjerteinfarkt eller steatosen som bredte seg i leveren etter for stort alkoholinntak. Enkelte av oss forble i faget.

Patologi er læren om sykdommer og sykdomsprosesser, studert i celler og vev. Faget har utviklet seg gjennom mer enn tusen år. År 980 obduserte Avicenna krigsmenn i Iran, resultatene ble nedskrevet på arabisk i et medisinsk leksikon. I 1543 ble obduksjonsfunn systematisert av Andreas Vesalius, belgisk anatom og lege, i De humani corporis fabrica. Giovanni Batista Morgagni (1682 – 1771), professor i anatomi i Padua, beskrev i De sedibus causis morborum patologisk-anatomiske funn ved obduksjoner av mer enn 700 avdøde. Lysmikroskopet ble utviklet tidlig på 1600-tallet. Engelskmannen Robert Hooke (1635 – 1703) la en korkbit under mikroskopet og så små, boksliknende strukturer som minnet om cellene i et kloster – derav navnet. 200 år senere slo den tyske legen, patologen, biologen, historikeren og politikeren Rudolf Virchow (1821 – 1902) fast at alle celler kommer fra preeksisterende celler («omnis cellula e cellula») og at sykdom var forårsaket av endringer på cellenivå. Dermed grunnla han cellulærpatologien. Faget patologi gjorde et byks inn i den moderne medisin.

De første obduksjoner i Norge ble foretatt på 1700-tallet. Systematisk obduksjonsvirksomhet kom først i stand da Det Kgl. Frederiks Universitet i Christiania ble opprettet i 1811. Emmanuel Winge (1827 – 94) fikk det første professoratet i patologi i 1866. Han ble etterfulgt av Hjalmar Heiberg (1837 – 97). Under dennes ledelse ble det første patologibygget i Norge oppført i 1879 ved Rikshospitalet. I dag har Norge 16 patologilaboratorier tilknyttet sykehus og fire private. I 2003 ble 301 686 biopsier og 575 252 cytologiske prøver undersøkt.

Faget patologi har endret seg betydelig de siste 100 år, men lysmikroskopisk vurdering av morfologisk tilstand har vært og er helt sentralt. Standardmetoden er fortsatt hematoksylin-eosin-farging av snitt fra parafininnstøpt materiale. Mengden vev diagnosene stilles på har derimot hatt en utvikling mot det minimalistiske – fra operasjonspreparater og kirurgiske biopsier til preoperativ diagnostikk med grovnålsbiopsier med 1 x 1 x 5 – 10 mm store vevssylindre eller eksfoliativ cytologi/finnålspunksjoner, hvor enkeltceller blir undersøkt.

Av stor betydning er den dramatiske utviklingen innen supplerende undersøkelser. Det første elektronmikroskopet ble bygd i 1931. Dette muliggjorde den ultrastrukturelle patologi, som fortsatt er til stor nytte, f.eks. innen nyresykdommer. De siste 20 år er patologifaget i stor grad blitt preget av fremskritt innen immunologi, kjemi og molekylærbiologi (2, 3). Immunhistokjemi med visualisering av antigen-antistoff-reaksjoner muliggjør påvisning av spesifikke celleprodukter. Metoden er i bruk ved alle patologilaboratorier og er uunnværlig innen bl.a. tumordiagnostikk og virusdiagnostikk. Ved hjelp av polymerasekjedereaksjon (PCR) kan RNA og DNA oppformeres ved hjelp av spesifikke prober direkte på vevssnitt. På denne måten kan genforandringer som karakteriserer forskjellige tumortyper avdekkes. Cytogenetisk undersøkelse av ferskt vev identifiserer karakteristiske kromosomforandringer. Kombinasjonen av immunhistokjemi og væskestrømscytometriske metoder kan karakterisere og sortere celler i løpet av sekunder.

I dag er kravene til diagnostikk helt andre enn for bare ti år siden. Patologens oppgave er ut fra mottatt vev å subklassifisere sykdommen, uttale seg om prognose, gi prediktiv informasjon med henblikk på videre behandling og eventuelt klassifisere behandlingsrespons. Dette krever utstrakt bruk av integrert diagnostikk, hvor morfologiske forhold sammenholdes med nødvendige supplerende undersøkelser. Et godt eksempel er hematopatologi (4). Subklassifisering av leukemi og lymfom baseres på morfologiske forhold, detaljert immunfenotyping og cytogenetiske analyser, i tillegg til spredningsmønster og kliniske funn. Dette danner basis for pasientbehandlingen. I dette arbeidet er patologen helt sentral. Et annet eksempel er brystkreft. Tumor klassifiseres morfologisk, og det gis en prognostisk gradering av tumors aggressivitet lysmikroskopisk på snitt. Deretter undersøkes tumor immunhistokjemisk for tilstedeværelse av hormonreseptorer, med tanke på sannsynlig nytte av hormonbehandling. Enkelte tumorer har amplifisert et onkogen kalt Her2, og selve proteinproduktet påvises immunhistokjemisk (fig 1). Ved tilstedeværerelse av Her2-produktet i cellemembranen får pasienten tilbud om behandling med herceptin, et monoklonalt antistoff rettet mot Her2-proteinet. Etter en samlet vurdering blir pasienten innlemmet i forskjellige behandlingsprotokoller. Det sier seg selv at ikke alle patologer kan beherske alle aspekter ved faget patologi like godt. Dette har fremtvunget en viss grad av ikke-formalisert subspesialisering, særlig innen tumordiagnostikk.

FIGUR 1

a) Hematoksylin-eosin-farget snitt av et infiltrerende duktalt mammakarsinom, histologisk grad 3, med b) immunhistokjemisk positivitet for Her2

Dagens forskning kan bli morgendagens rutineundersøkelser. De patologiske laboratoriene er rene gullgruver for fremtidige forskningsprosjekter. Her oppbevares rundt 40 millioner parafininnstøpte vevsprøver og cytologiske prøver. Dette utgjør prøver fra ti millioner pasienter og fem generasjoner nordmenn. Takket være nye metoder innenfor immunologi og molekylærbiologi kan dette arkivmaterialet nå undersøkes genetisk. Ny kunnskap og videre utvikling av dagens metodikk, som automatiserte mikroanalyser (mikrochips-, mikroarrayanalyser) og bioinformatikk, vil kunne føre til at behandlingen i større og større grad skreddersys for den enkelte pasient. Det vil kreve en redefinering av kravene til utdanning av patologer, som, i tillegg til morfologi, må kunne beherske fremtidens diagnostiske hjelpemidler.

 

Free medical journals

Geneva Foundation for Medical Education and Research/  Pathology

 

https://www.gfmer.ch/Medical_journals/Pathology.htm